„Stop de misleiding.” Met die slogan voerde voedselwaakhond Foodwatch al in 2012 actie tegen de boterkuipjes Becel ProActiv van Unilever. beeld ANP, Bas Czerwinski

Artikel uit Reformatorisch Dagblad
door A. M. Alblas
14/01/2021

Hoe sterk is het bewijs dat cholesterol een risicofactor is voor hart- en vaatziekten en zorgt voor hogere sterftekansen? Met een nieuw boek geeft onderzoeksjournalist Daan de Wit een slepende discussie een nieuwe impuls.

”De cholesterolmythe”, luidt de veelzeggende titel van De Wits boek. Daarin betoogt hij dat honderden goed uitgevoerde wetenschappelijke onderzoeken concluderen dat het niet zinvol is het cholesterol te verlagen om zo het risico op hart- en vaatziekten te voorkomen. Toch slikken massa’s mensen met dat doel statines; alleen in Nederland en België ruim 3,5 miljoen. Over het nut ervan bestaan steeds meer twijfels. Zeker omdat de eventuele voordelen, het verlagen van het cholesterol, niet opwegen tegen de nadelen ervan. Daarbij gaat het vooral om bijwerkingen, zoals spierpijn.

„Dat verhindert niet dat de cholesterolhypothese ”hoe lager, hoe beter” in stand wordt gehouden, meestal door artsen die een band hebben met de farmaceutische industrie. Ze krijgen veel geld om onderzoek te doen naar statines en worden goed betaald om die te promoten op congressen en bijscholingsbijeenkomsten van collega-dokters”, zegt De Wit.

Tegelijkertijd zijn er ook artsen en epidemiologen die al jaren strijd voeren tegen de cholesterolhype, zo komt uit ”De cholesterolmythe” naar voren. In het boek laat De Wit zowel voor- als tegenstanders van de cholesterolhypothese aan het woord.

Hoe is uw belangstelling voor wat u noemt de cholesterolmythe ontstaan?

De Wit: „Toen ik in mijn vorige boek ”Weet wat je eet. Gezond eten op basis van de oudste kennis en de nieuwste wetenschap” toe was aan het hoofdstuk over cholesterol, ontdekte ik dat de huidige cholesteroltheorie onhoudbaar is. Wereldwijd slikken ruim 200 miljoen mensen cholesterolverlagende medicijnen, statines. Tegelijkertijd laten de cijfers zien dat een derde van de jaarlijkse overlijdens wereldwijd het gevolg is van hart- en vaatziekten, ondanks dergelijk medicijngebruik. Dan heb je het ieder jaar weer over bijna 18 miljoen doden, hoe is dat mogelijk? Mijn antwoord is: Kijk eens naar de analyses van wetenschappers van studies die het effect van statines zouden aantonen. Die onderzoeksrapporten zijn voor een belangrijk deel misleidend. Feiten worden genegeerd of verdraaid en conclusies worden zo verpakt dat ze het zicht op de uitkomsten vertroebelen.”

Wanneer is de theorie ontstaan dat cholesterol de killer is voor hart- en vaatziekten?

„De eerste onderzoeken waarin die conclusies werd getrokken dateren al van 1984. Dat de wetenschappers Goldstein en Brown in 1985 de Nobelprijs wonnen, speelde ook een rol. Zij wezen cholesterol aan als de grote boosdoener voor hart- en vaatziekten. Daarmee was niet alleen de dader geïdentificeerd, maar kwam er ook een oplossing, namelijk statines, binnen handbereik.”

Er klonken ook tegengeluiden.

„Klopt, vooral toen in de praktijk bleek dat mensen met een laag cholesterol net zo vaak met hart- en vaatziekten kampten als mensen met een hoog cholesterol. De nu 92-jarige professor Paul Hugenholtz, emeritus hoogleraar cardiologie aan de Erasmus Universiteit, erevoorzitter van de Europese cardiologenvereniging en erelid van de Nederlandse vereniging, is daar verder ingedoken en in zijn kielzog de nu gepensioneerde cardioloog dr. Paul de Groot. Dat echte resultaten in onderzoeken werden gemaskeerd en dat de cholesterolmythe zo voet aan de grond heeft gekregen, schetsen ze als het grootste medische schandaal in onze moderne geschiedenis.

Overigens zijn het niet alleen Hugenholtz en De Groot die de trom roerden. Ook Hans van der Linde, huisarts in Capelle aan den IJssel, houdt zich al jaren bezig met de feiten over cholesterol. Velen van zijn collega’s houden zich volgens hem goed aan de standaardrichtlijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG): een hoog cholesterol bij mensen onder de zeventig in bepaalde risicogroepen bestrijden met statines. Van der Linde spreekt van het cholesteroldogma. Volgens hem blijkt uit gedegen literatuuronderzoek dat mensen boven de 60 jaar met een hoog cholesterol ten minste net zo lang leven als mensen met een laag cholesterolgehalte. Hij vergelijkt de farmaceutische industrie met een varende mammoettanker: de ontwikkeling van nieuwe statines is niet te stoppen en gaat maar door. Volgens epidemioloog Luc Bonneux is er zelfs sprake van een cholesterolmaffia.

Ook Dick Bijl, arts-epidemioloog en oud-hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin en president van de International Society of Drug Bulletins, heeft werk gemaakt van het beoordelen van wetenschappelijk onderzoek. Uit zijn analyses van die onderzoeken blijkt eveneens dat er geen hard bewijs is voor het verband tussen een hoog cholesterol en hart- en vaatziekten.

De Amerikaanse professor David Diamond en de Schotse arts Malcolm Kendrick zitten op dezelfde lijn, zij spreken van pseudowetenschap. Bloedstollingsafwijkingen zijn volgens hen mogelijk een groter risico voor hart- en vaatziekten dan een hoog cholesterol.”

Wie houden de cholesterolmythe volgens u in stand?

„De Hartstichting, die mede wordt gesponsord door de farmaceutische industrie, is een belangrijke kracht. Ook de voedingsindustrie doet creatief mee. Zo zet Unilever alles in om de medicinale werking van Becel ProActiv te suggereren, met het logo van de Hartstichting op het kuipje. Verreweg de belangrijkste veroorzaker is de farmaceutische industrie zelf, die onderzoek laat doen naar het nut van statines.

Veel artsen nemen overigens een tussenstandpunt in. Zo zegt Angela Maas, hoog­leraar cardiologie aan het Radboudumc, dat statines veel goeds hebben gebracht. Wel vindt ze het onverstandig om ongenuanceerd de strikte cholesterolrichtlijnen na te leven.”

Een nieuwe behandelrichtlijn voor artsen, die medio vorig jaar verscheen, wekte opnieuw beroering.

„Volgens de nieuwe richtlijn CardioVasculair RisicoManagement en de daarop gebaseerde NHG-standaard mag het cholesterol in het bloed van hart- en vaatpatiënten die bijvoorbeeld eerder een beroerte of hartaanval hebben gehad nog maar 1,8 millimol per liter zijn. Daarvoor was dat nog een stuk hoger, namelijk 2,5. Voor die streefwaarde is echter geen hard wetenschappelijk bewijs. In de richtlijn staat letterlijk dat er nooit rechtstreeks vergelijkend onderzoek is gedaan naar de effecten van verschillende cholesterolwaarden op het voorkomen van hart- en vaatziektes. Hanno Pijl, hoogleraar endocrinologie aan het LUMC, noemt dat bizar.”

Richtlijn is advies

De Rijssense huisarts Jan Baan zegt desgevraagd, mede in reactie op De Wits boek, de NHG-standaard niet te volgen omdat hij vindt dat die verlammend kan werken. „Ik behandel geen getal maar een patiënt.” Voor het willen verlagen van een cholesterolwaarde moet een arts volgens hem een gegronde reden hebben. „Bij de beoordeling van cholesterolwaarden moet je risicofactoren betrekken, zoals roken, bloeddruk, diabetes en familiaire hypercholesterolemie.” Om het risico op hart- en vaatziekten te bepalen, gebruikt Baan de hooggevoelige C-reactief proteïnetest (hsCRP), die een sterke voorspeller is van toekomstige coronaire aandoeningen bij ogenschijnlijk gezonde personen. Deze hsCRP-test toont namelijk chronische ontstekingsreacties aan die een belangrijke rol spelen bij het proces van aderverkalking. „Al deze componenten bepalen of ik statines voorschrijf. In het algemeen zie ik meer in het beïnvloeden van de leefstijl.”

De praktijkondersteuner van huisarts Aart van Wolfswinkel in Hellevoetsluis doet de chronische zorg voor patiënten met diabetes of hart- en vaatziekten. Daarbij volgt ze de richtlijnen van de NHG-standaard. In eerste instantie richt Van Wolfswinkel zich op een cholesterolwaarde van 2,6 en als het lukt lager, overigens in samenhang met risicofactoren. „Een richtlijn moet vertaald worden naar de spreekkamer.” De NHG-richtlijn ziet hij als belangrijk kader dat sturing geeft aan verschillende factoren, zoals de leefstijl, ook in preventieve zin.

Bij dr. Jan Westerink, internist-vasculair geneeskundige aan het UMCU, is er geen twijfel: een hoog cholesterol is een risicofactor voor hart- en vaatlijden. „Daarom adviseert de richtlijn een hoge cholesterolwaarde te verlagen met leefstijl en soms medicatie. Overigens is een lage streefwaarde nooit een doel op zich. Als dokter ben je een adviseur die een slim, onafhankelijk en wetenschappelijk onderbouwd advies geeft.”

Statines behoren volgens hem tot de best onderzochte en veiligste geneesmiddelen ooit, zoals uit grote studies blijkt. „De meeste patiënten zijn prima te behandelen met statines om hun doelen te behalen, als ze dat nodig vinden.” Volgens Westerink rapporteren studies nauwelijks meer bijwerkingen bij patiënten die statines krijgen dan bij patiënten die een placebo (nepmiddel) krijgen toegediend. „PCSK9-remmers komen pas in tweede instantie in beeld, bijvoorbeeld als statines niet worden verdragen”, zo zegt ook Westerink.

De medisch specialist besluit met de oproep niet met medicatie te stoppen „vanwege iemands mening in een boek”, maar voorafgaand daaraan altijd eerst te overleggen „met de eigen arts.”

Wat is cholesterol?

Cholesterol is een van de belangrijkste stoffen die ons lichaam produceert. Het is nodig als bouwsteen voor cellen en hormonen. Een klein deel van het cholesterol krijg je via het eten binnen. Het meeste wordt aangemaakt in de lever. Deze lichaamseigen stof wordt via het bloed verspreid. Omdat het daarin niet oplosbaar is, wordt het verpakt. Die verpakking noemen we, al naar gelang de functie, LDL of HDL en bestaat uit een combinatie van vetten en eiwitten, lipoproteïnen. LDL is een lagedichtheidlipoproteïne. Het levert cholesterol aan dat nodig is voor het functioneren van onze cellen. LDL wordt het slechte cholesterol genoemd, omdat er snel te veel van is in het bloed. Het cholesterol in het bloed is dan te hoog. HDL is een hogedichtheidlipoproteïne en voert cholesterol af dat op dat moment niet nodig is voor de cellen. Daarom wordt HDL het goede cholesterol genoemd. Beide lipoproteïnen zijn dus nodig. Zowel het aanvoeren als het afvoeren is van belang.

Streefwaarden LDL-cholesterol en richtlijn

De streefwaarden voor cholesterol zijn regelmatig verlaagd. Sinds 1989 komen ze tot stand in overleg tussen de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) en het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG). In 1999 was de standaard om iedereen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en een LDL-cholesterolwaarde van boven de 5,0 mmol/l te behandelen met statines. Later zijn die streefwaarden verlaagd.

Tot medio vorig jaar hanteerden cardiologen en huisartsen elk hun eigen drempel. De medisch specialisten gingen uit van 1,8 mmol/l; huisartsen van 2,6. Een nieuwe richtlijn kwam in juni 2019 uit op één gemeenschappelijke waarde van 1,8 mmol/l; tot woede van een groep huisartsen. Zij namen aanstoot aan het feit dat de richtlijn de weg vrijmaakte voor PCSK9-remmers; nieuwe en krachtige cholesterolremmers, voor te schrijven à 6000 euro per jaar per patiënt. Naar verhouding is dat zestig keer zo duur als statines en vergelijkbare patentvrije medicijnen.

De opstellers van de richtlijn verweerden zich tegen die kritiek door te wijzen op de passage in het stuk waarin staat dat de nieuwe remmers alleen zijn bedoeld voor uitzonderlijke situaties, bijvoorbeeld voor patiënten met een extreem hoog risico op hart- en vaataandoeningen vanwege een specifieke genetische aanleg voor zeer hoog cholesterol (familiaire hypercholesterolemie), maar dat haalde de kou niet uit de lucht.

De richtlijn stelde verder dat artsen hun patiënten altijd eerst moeten wijzen op het belang van leefstijlverandering. Er kan gemotiveerd van de streefwaarde worden afgeweken, bijvoorbeeld bij bijwerkingen zoals spierpijn. En voor het grootste deel van de doelgroep, namelijk 70-plussers, ging de richtlijn voor artsen én cardiologen naar 2,6 en niet naar 1,8; maar ook die nuanceringen brachten de strijdende partijen niet nader tot elkaar.

Uiteindelijk spitste de discussie zich toe op de vraag: wat is de beste manier om de effectiviteit van het statinegebruik uit te drukken? Het laten dalen van de streefwaarde tot 1,8 mmol per liter leidt tot 1,8 tot 13 procent minder hartaanvallen en beroertes, rekenen de opstellers voor. Dat is al niet bijster hoog en omgerekend zou het erop neerkomen dat er op een groep van honderd mensen maar vier infarcten worden voorkomen als zij allemaal lang genoeg statines gebruiken. Absurd laag, vinden critici zoals Pijl; 96 van de 100 krijgen de medicatie in hun rekensom dus voor niets en met een gerede kans op vaak ernstige bijwerkingen.